설인신경통
설인신경통은 편측 목구멍에 칼로 찢고 도려내는 듯한 극심한 통증이 발작적으로 발생하는 특징을 가진 신경 통증이다[1-9]. 통증이 목구멍 안쪽에서 주로 발생하지만 동측 귀 속에서부터 시작하기도 하고 통증 발생 전에 전조 증상을 경험하기도 한다. 무통 기간을 거친 반복적으로 발생하는 발작적 통증을 경험하면서 통증 발작에 대한 극심한 공포 및 공황 상태에서 생활한다고 호소한다[1-3]. 말하거나 양치, 입을 벌릴 때, 삼키거나 찬물을 마실 때, 심하면 찬바람만 쏘여도 발작적인 통증이 유발되는 삼차신경통과 유사한 특징을 보인다[1-4]. 발생 빈도는 삼차신경통 발생 빈도의 0.2-1% 정도로 매우 낮다고 알려져 있다[1-3]. 설인신경통 환자의 10-30%에서 삼차신경통이 동반되며 두 통증을 모두 경험한 환자는 설인통의 강도가 삼차신경통보다 훨씬 더 심하고 공포스럽다고 한다[1-3].
설인신경통 치료
설인신경통은 미세혈관감압수술(microvascular decompression)로 완치될 수 있다[1-3]. 설인신경통의 발생에 관여하는 뇌신경은 설인신경과 미주신경으로, 생명 유지에 관여하는 중요한 뇌신경이다[1,3,4]. 삼차신경통과 관련 있는 삼차신경도 의식 중추에서 기시하는 중요한 뇌신경의 하나이지만 삼차신경은 상대적으로 더 굵다. 설인신경이나 미주신경은 미세한 신경섬유가 모인 1 mm 이내의 가느다란 신경다발이다. 생명 유지에 관여하는 중요성 측면에서 비교할 수 없을 정도로 중요한 뇌신경이다. 따라서 설인신경통 수술은 삼차신경통의 수술보다 수술 위험성이 더 높을 수밖에 없다[1-5].
미세혈관감압수술 중에 설인신경 또는 미주신경이 손상되면 심각한 장애를 초래한다. 또한 운동 신경 분지가 포함되어 있어 음식을 삼키지 못하는 영구 장애(위에 튜브를 넣고 평생 식사를 해야 할 수 있음), 미주신경 손상에 의한 호흡부전(평생 인공호흡기를 장착하고 살아야 할 수 있음), 발작적 기침, 수술 중 부정맥(인공 박동기가 필요할 수 있음), 혈압 조절 장애, 수술중 심정지에 의한 급사 가능성 등이 있다고 알려져 있다. 특히 미세한 신경섬유가 모인 1 mm 이내의 다발인 미주신경은 의식 중추에서 기시하는 뇌신경으로 이들 신경의 손상은 환자 생존에 치명적인 영구 장애를 유발할 수 있다. 설인신경과 미주신경 등은 의식 중추인 뇌간에서 기시하는 뇌신경으로 매우 가늘고 약하므로 수술 중에 세심하고 정밀한 주의가 필요하다. 의식 중추 주변을 수술하므로 수술 후 의식이 깨지 못할 수도 있다는 위험이 있고 이러한 문제가 발생하는 경우 영구 장애로 남을 가능성이 있다. 설인신경통에 대한 미세혈관감압수술이 시도되던 초기 시절(1973-1987년)의 결과를 분석한 보고에서 치사율이 5.8%이며 설인신경 및 미주신경 마비가 9.6%에서 발생했다고 보고하고 있다[1,10]. 설인신경통에 대한 치료 목적으로 미세혈관감압수술을 시행받은 환자의 25.8%에서 즉각적인 뇌신경 장애 소견이 관찰되며 9.3%에서 영구적인 합병 증상이 초래된다고 보고하고 있다[1,11].
설인신경통의 재수술
어떠한 수술이든지 재수술은 수술 위험성이 더 높다. 1차 수술 후 초래되는 불가피한 유착은 그 위험성을 더 높게 한다. 재수술에 대한 수술비는 차등 책정되는 것이 상식이나 그렇지 못한 것이 우리의 현실이다. 설인신경통 재수술의 위험도는 삼차신경통과 비교할 수 없이 높다. 수술 후 발생되는 조직 유착이 설인신경통의 재수술에서는 더 심각한 이유가 설인신경이나 미주신경의 굵기가 1 mm 이내로 가늘고 약하고 손상 시 초래되는 장애가 생명을 위협할 정도이기 때문이다. 따라서 미세혈관감압수술이 불가한 환자, 고령 환자, 심각한 내과적인 문제가 동반된 환자, 전신 마취가 불가한 환자 등을 위한 대안 치료법이 필요하다.
설인신경통의 감마나이프 방사선 수술의 역할
감마나이프 방사선 수술(Gamma Knife radiosurgery, GKS)에 대한 치료는 2005년 처음 시도되었고[1,4], 그 이후 증례 보고 수준의 논문이 가끔 발표되어 왔다. 주로 설인신경을 목표점으로, 4 mm collimator를 이용하여 최대 선량 80-85 Gy (50% isodose line)를 조사하는 방법을 사용한다.
설인신경통은 매우 드물기 때문에 세계적으로도 단일 기관에서 20예 이상 치료 경험을 보고한 논문은 아직 없다. 최근 6개 다기관 환자 22예에 대한 GKS 치료 성적 논문[1,5], 2개 다기관 환자 21명에 대한 논문[1,6] 등이 있다. 이들은 GKS 후 통증 호전을 55-83% 정도로 보고하고 있다. 수술적 치료의 위험성이 높은 고위험군 환자에서 환자가 경험하는 통증의 정도를 고려할 때 환자의 치료 만족도는 매우 높다고 보고하고 있다. 심각한 부작용은 아직 없었다고 보고하고 있다. 이러한 문헌 보고를 근거로 할 때, 미세혈관감압수술이 불가능한 환자에게 적용을 고려할 수 있는 매우 유용한 치료법이다.
방사선 수술 대상에 대한 기준이 2021년 12월 1일자로 개정되었다(건강보험심사평가원, https://www.hira.or.kr/) [12]. 개정 사유는 급여기준 개선 및 적응증 확대이라고 명시되어 있고, 대상 질환으로 본태성 진전증과 설인신경통이 언급되어 있다. 확대된 내용 중 설인신경통 관련은 아래와 같다.
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